冠状动脉粥样硬化性心脏病

作者:古一君的医学课堂 2017-10-29阅读:5107次

冠状动脉粥样硬化性心脏病即大家常说的冠心病。近几年冠心病发病越来越趋于年轻化,我三年前遇到一个患者,男,37岁,既往身体健康,为矿井下工作者,工作期间突然发病,胸口剧烈疼痛,伴胸闷、憋气,大汗,就诊时患者意识尚清楚,询问病史期间,患者意识突然丧失,呼之不应,急诊查心电图:

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心电图表现为急性ST段抬高型心肌梗死,患者那时意识已经丧失,呼吸骤停,颈动脉波动消失,急诊行心肺复苏,进行胸外按压,静脉滴注扩张冠脉药物,最终也没能挽回他年轻的生命。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

依个人理解分为心绞痛和心肌梗死两个阶段,而心绞痛和心肌梗死的主要区别在于前者在去除诱因、休息或服用药物后症状可缓解,而后者持续时间多超过半小时,休息和含化硝酸甘油类服药后症状多不能缓解。

(一)心绞痛阶段:

心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

稳定型心绞痛:日常生活多无明显症状,多在劳累等明显诱发因素下发病,诱因解除后症状也随之缓解。

不稳定型心绞痛:包括静息性心绞痛、初发性心绞痛、恶化性心绞痛、变异性心绞痛等。

静息性心绞痛:心绞痛发生在休息时,持续时间多在20分钟以上;初发性心绞痛:1个月内新发的心绞痛;恶化性心绞痛:既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛症状加重,发作次数增加,持续时间延长且更易诱发;变异性心绞痛:这一类型需着重强调,其特点为一过性ST段抬高,动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因,多数可自行缓解,故未发病时心电图检查无明显异常,这也是为什么有些患者在家中突发胸痛,但就医时(症状基本缓解)行心电图检查却没有发现明显异常的原因,此类心绞痛需诱发发病,然后行相关检查才能确诊,但少数患者亦可演变为心肌梗死,故感觉不适应及时就医,莫自行处理。

(二)心肌梗死阶段:

心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。

症状:胸痛、心律失常、低血压、休克、心力衰竭等。

诊断:主要结合患者症状及辅助检查:

(1)心电图:主要用于对心肌梗死进行诊断和定位。

诊断:缺血性改变:相应导联上出现T波倒置;

损伤性改变:相应导联上ST段呈弓背向上型抬高;

坏死性改变:相应导联上出现宽而深的Q波(病理性Q波)。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

正常心电图

冠状动脉粥样硬化性心脏病

T波倒置

冠状动脉粥样硬化性心脏病

ST段弓背向上抬高

冠状动脉粥样硬化性心脏病

病理性Q波

定位:

冠状动脉粥样硬化性心脏病

上图是一个十二导联心电图,心肌梗死的定位,主要根据心电图相应导联的表现,I、aVL导联代表高侧壁,II、III、aVF导联代表下壁,V1-V3导联代表前间壁,V3-V5导联代表前壁,V1-V5导联代表广泛前壁等。

(2)超声心动图:有助于了解心室壁的运动和左心室功能。

(3)实验室检查(即血液检查):

①肌钙蛋白(cTnI):是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强和敏感性最高的标志物。

②磷酸肌酸激酶(CK-MB):是判断心肌梗死面积最有价值的指标。

③肌红蛋白(Myo):出现最早,有助于早期排除心肌梗死及检测急性期心肌梗死的再发。

(4)选择性冠脉造影:可以明确梗死部位并进行介入治疗。

治疗:原则是尽快恢复心肌的血流灌注,力争到达医院后30分钟内溶栓或90分钟内介入治疗,尽可能挽救濒死的心肌,防止梗死扩大。

(1)院前急救:停止任何主动性活动,含化硝酸甘油,高流量吸氧,镇静止痛。

(2)溶栓治疗:只有在12小时内溶栓才能明显改善患者的症状和预后,其中在发病后3小时内溶栓效果最好。

溶栓再通的指标:ST段在2小时内回落50%,胸痛在2小时内基本缓解,2小时呢出现再灌注性心律失常,CK-MB高峰前移(14小时内)。

(3)PCI(经皮冠状动脉介入术):是目前公认的一种安全、有效的再灌注方法。

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但大家必须明确一个问题,那就是并非冠状动脉置入支架后就不会再患心肌梗死,一般在冠状动脉狭窄到75%以上需要置入支架,所以狭窄程度较低的部位不置入支架,但我们都知道,狭窄是逐渐演变的一个过程,狭窄程度较低的部位狭窄也会逐渐加重,会再次引起心肌梗死。

一般治疗(对症治疗):包括抗凝(口服阿司匹林、氯比格雷、华法林等,口服华法林期间需定期复查血常规,监测血小板计数,皮下注射低分子肝素等)、改善心脏重构(ACEI类或ARB类药物抑制心肌重塑)、降血脂(他汀类药物在高血脂课程中提到过,不仅可以调节血脂,还可以稳定斑块,改善血管内皮功能)、血压低者应用升压药(多巴胺)和/或血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油等)等等。

这节课内容讲得有些简略,望同仁们有何建议可进行补充。